Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура у дітей

:

Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура у дітей різних рецепторах мембран

Геморагічне захворювання, обумовлене кількісної (зниження в периферичної крові числа тромбоцитів нижче 150 000 мкл) і якісної недостатністю тромбоцитарної ланки гемостазу при нормальній або збільшеній кістковомозковою продукції мегакариоцитов – це ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (ІТП). У цій статті будуть розглянуті основні причини і симптоми захворювання, а також методи діагностики.

Причини ідіопатичною тромбоцитопенічна пурпура

Вперше захворювання описано Верльгофа в 1735 р під назвою "плямиста геморагічна хвороба" (Morbus haemorrhagicus maculosus). Як самостійна нозологічна форма дитяча тромбоцитопенічна пурпура виділена в кінці XIX століття. До цього часу були накопичені відомості, що підтверджують провідну роль тромбоцитопенії в генезі кровоточивості і уточнили відмінності хвороби Верльгофа від інших форм геморрагічедкого діатезу – гемофілії, геморагічного васкуліту, скорбута.

За частотою дане захворювання посідає перше місце серед різних захворювань з групи геморагічних діатезів. Захворювання, як правило, починається в дитячому віці, причому в ранньому та дошкільному періоді діти хворіють приблизно в 2 рази частіше, чим у шкільному віці. До 10 років хвороба зустрічається з однаковою частотою у хлопчиків і дівчаток, а після 10 років і у дорослих вона спостерігається в 3 рази частіше в осіб жіночої статі.

Етіологія ідіопатичною тромбоцитопенічна пурпура

Етіологія пурпура як захворювання sui generis – залишається нез’ясованою. Назва її підкреслює спонтанність захворювання, первинність основного симптому – тромбоцитопенії.

На відміну від цієї форми хвороби зустрічається так звана вторинна дитяча тромбоцитопенічна пурпура, що виникає в зв’язку з перенесеними інфекційними захворюваннями, застосуванням ряду лікарських препаратів при індивідуальній непереносимості (сульфаніламіди, антибіотики, саліцилати та ін.), після вакцинацій. Можливий розвиток захворювання після фізичних і психічних травм, інсоляції і переохолодження.

Виділяють і так звану тромбоцитопенічна пурпура новонароджених, зустрічається у 50 – 70% народжених від матерів, які страждають ІТП. Вона є вродженою, а не спадково обумовленої, так як пов’язана з трансплацентарной передачею дітям антитромбоцитарних з- або аутоантитіл матері.

Механізм розвитку тромбоцитопенічна пурпура

Він до цих пір не повністю вивчений. Висловлювалася думка, що тромбоцитопенія при хворобі Верльгофа пов’язана зі зниженим виробленням тромбоцитів мегакариоцитами або з посиленим руйнуванням кров’яних пластинок в селезінці.

У 50-ті роки велике значення стали надавати иммуноаллергической механізму виникнення тромбоцитопенії, про що свідчать розвиток хвороби через 2 – 3 тижні після перенесеного захворювання і наявність антитромбоцитарних антитіл в крові хворих ТП. Встановлено, що антитромбоцитарні антитіла відносяться до імуноглобулінів класу G. Вони виробляються в селезінці, де і відбувається секвестрація тромбоцитів, на яких фіксовані антитіла.

В даний час завдяки використанню методу радіоактивних міток показано, що кількість кров’яних пластинок при ТП, що виробляються в кістковому мозку в одиницю часу, не знижений, як припускали раніше, а підвищений в 2,5 – 5 разів. Відображенням посилення тромбоцітообразующей функції кісткового мозку є збільшення в крові кількості молодих клітин – мегатромбоцітов. Підвищення проліферативної активності мегакариоцитарного паростка кісткового мозку при тромбоцитопеніях пояснюють посиленням синтезу тромбоцітопоетінов у відповідь на низьку кількість тромбоцитів. Встановлено, що тривалість життя кров’яних пластинок при ІТП знижена до кількох годин замість нормальних 7 – 10 днів за рахунок впливу антитромбоцитарних антитіл і швидкого руйнування.

Патогенез ідіопатичною тромбоцитопенічна пурпура

Висловлюється думка, що в патогенезі хвороби Верльгофа має значення спадкова схильність, що передається по аутосомно-домінантним типом у вигляді якісної неповноцінності тромбоцитів. Під впливом несприятливих факторів вона може реалізуватися в ТП.

Кровоточивість при хворобі Верльгофа обумовлена ​​тромбоцитопенією, вторинним порушенням резистентності судинної стінки у зв’язку з випаданням ангиотрофическая функції тромбоцитів і зниженням скорочувальної здатності судин за рахунок зниження рівня серотоніну крові – вазокон-стріктора, що міститься в тромбоцитах. Крім того, кровоточивість підтримується неможливістю освіти повноцінного згустку – порушенням ретракції.

Тромбоцитопенія призводить до порушення в тромбоцитарном ланці гемостазу і сприяє розвитку геморагічного синдрому петехиально-плямистого (мікроциркуляторного) типу. Хвороба супроводжується ангиотрофическая недостатністю, що викликає дистрофічні зміни в ендотелії дрібних судин і капілярів і призводить до зниження резистентності судинної стінки і підвищення її порозности для еритроцитів. Це проявляється дрібноточковими крововиливами (петехіями) в місцях з більш високим гідростатичним тиском (нижні кінцівки), кількість петехій можна легко збільшити, використовуючи здавлення кінцівок джгутом.

Геморагічний синдром при ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура

Для нього характерні тривалі кровотечі з дрібних судин, в зв’язку з нездатністю тромбоцитів сформувати тромбоцитарную пробку в місцях пошкодження ендотелію. Значні зміни відбуваються в судинній стінці і під впливом патоіммунного процесу. Через спільності антигенних структур тромбоцитів і ендотеліальних клітин відбувається руйнування ендотеліоцитів антитромбоцитарними антитілами, що підсилює клінічні прояви геморагічного синдрому.

У патогенезі захворювання ключове значення має иммунопатологический синтез лімфоцитами селезінки антитромбоцитарних автоантитіл (IgG), які фіксуються на різних рецепторах мембран тромбоцитів і мегакаріоцитів, що підтверджує патоіммунную природу захворювання і гіпотезу про первинну дисфункції лімфоїдної системи при ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура. Внаслідок аутоімунного процесу тромбоцити втрачають адгезивної-агрегаційну властивості і швидко гинуть, поглинаючись мононуклеарами в селезінці, а в більш важких випадках – в печінці та інших органах ретикуло-ендотеліальної системи ( «дифузний» тип секвестрации). При «дифузному» типі секвестрации тромбоцитів спленектомія недостатньо ефективна. Напівперіод їх зникнення дорівнює півгодини і менш.

При ІТП кількість мегакаріоцитів в кістковому мозку хоча і значно збільшується, але вони відрізняються функціональною незрілістю (кількість незрілих форм збільшується, а функціонально активних – знижується).

Як класифікується ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура?

За перебігом розрізняють:

Гостре (менше 6 міс),

Хронічне (більше 6 міс):

  • рідко рецидивуючий,
  • часто рецидивуючий,
  • безперервно рецидивуючий.

Розрізняють загострення, клінічну ремісію, клініко-лабораторну ремісію. При першому огляді хворого неможливо встановити характер перебігу хвороби.

Якими симптомами проявляється ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура?

Типовими проявами є шкірний геморагічний синдром і кровотеча із слизових оболонок. Шкірний геморагічний синдром характеризується спонтанністю виникнення крововиливів, неадекватністю крововиливів причинному фактору, поліморфно (поєднання екхімозів і петехій). Петехии зустрічаються там, де шкіра не натягується (околоключічние ямки), а екхімози – в місцях тиску і травм (таз, грудна клітка, кінцівки). Вони відрізняються поліхромної (геморагії мають забарвлення від червоної до жовто-зеленої), несиметричністю крововиливів, просторістю деяких екхімозів, що дають схожість зі шкурою леопарда, відсутністю тканинних, внутрішньом’язових гематом і крововиливів на долонях І стопах, частими крововиливами в слизові оболонки, спонтанними ремісіями (до 70% випадків).

Кровотечі при ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура

Кровотечі ( «волога пурпура») відрізняються наступними особливостями: найбільш часті кровотечі з носа, кровотечі з порожнини рота і шлунково-кишкового тракту (мелена), ниркові кровотечі (гематурія), рясні і тривалі до 3-4 тижнів меноррагии у дівчаток-підлітків, кровотечі після малих операцій (видалення зуба, тонзилектомія), ризик крововиливу в мозок при важких кровотечах, відсутність сплено- і гепатомегалії, ремісії протягом півроку хвороби у більшості (до 80%) хворих.

У більшості дітей (85-90%) відзначається відстрочена на 2 – 3 тижні. зв’язок початку захворювання з попередньою вірусною інфекцією або імунізацією, при цьому ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура протікає гостро і супроводжується зниженням кількості тромбоцитів менше 100 000 в 1 мкл. Перші геморагії починають з’являтися при зниженні кількості тромбоцитів менше 50 000 в 1 мкл (критичне число Франка), а при зниженні числа тромбоцитів менше 30 000 в 1 мкл виникає загроза серйозних крововиливів (шлунково-кишкових, ниркових, маткових).

При зниженні числа тромбоцитів менше 150 000 в 1 мкл протягом 6 міс. і більше захворювання вважається хронічним. ІТП хронічного перебігу починається поступово, не має зв’язку з вірусною інфекцією або іншими провокуючими факторами. У 10 – 30% дітей з хронічною формою ІТП через кілька місяців після початку захворювання настає спонтанна ремісія.

Крововиливи при ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура

Нерідко виникають крововиливи в слизові оболонки. Найбільш часто уражається слизова оболонка мигдаликів, м’якого і твердого неба. Можливі крововиливи в барабанну перетинку, склеру, склоподібне тіло, очне дно. Крововилив в склеру може вказувати на виникнення найважчого і небезпечного ускладнення ІТП – крововиливи в мозок. Як правило, воно виникає раптово і швидко прогресує. У клінічній картині при цьому можуть з’явитися головний біль, запаморочення, судоми, блювота, вогнищева, неврологічна симптоматика. Результат крововиливу в мозок залежить від обсягу, локалізації патологічного процесу, своєчасності діагностики і раціональної терапії.

Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура у дітей замість нормальних

Факторами ризику хронічного перебігу ідіопатичною тромбоцитопенічна пурпура є:

  • наявність кровоточивості в анамнезі, особливо за 6-12 місяців до початку кризи ІТП,
  • відсутність передували початку захворювання провокуючих чинників,
  • наявність у хворого не санувати вогнищ хронічної інфекції,
  • виражені і рецидивні кровотечі на тлі поширених екхімозів,
  • початок захворювання у дівчат в пубертатному віці,
  • низький вміст в крові Т2-супресорів до початку глюкокортикоїдної терапії,
  • лимфоцитарная костномозговая реакція (в пунктаті число лімфоцитів більше 13%).

Як діагностується ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура?

Лабораторна діагностика

Характерно зниження кількості тромбоцитів в крові аж до одиничних в препараті, зменшення їх зрілих і збільшення дегенеративних, вакуолізірованние форм. Час кровотечі по Дьюка подовжується до 30 хв і більше. Паралелізм тривалості кровотечі і ступеня тромбоцитопенії вдається відзначити не завжди, що пов’язано не тільки з кількістю, а й якістю тромбоцитів. Значно знижена або не наступає зовсім ретракция кров’яного згустку. Вдруге змінюються плазменно-коагуляційні властивості крові, обумовлені тромбоцитопенією, що проявляється недостатністю утворення тромбопластину в зв’язку з дефіцитом 3-го тромбоцитарного фактора. Порушення утворення тромбопластину закономірно призводить до зниження споживання протромбіну в процесі згортання крові. У ряду дітей з тромбоцитопенічна пурпура в період кризи відзначаються активація фібринолітичної системи і підвищення антикоагулянтної активності (Антитромбін, гепарин). У всіх хворих з тромбоцитопенією знижений вміст серотоніну в крові. Ендотеліальні проби (джгута, щипка, молоточкова, уколочной) в період гематологічного кризу позитивні. У червоної крові і лейкограмме поза крововтрат особливих змін немає. При дослідженні кісткового мозку зазвичай знаходять нормальний або підвищений вміст мегакаріоцитів.

Залежно від ступеня прояву геморагічного синдрому, показників крові в перебігу захворювання виділяють 3 періоди:

  • геморагічний криз;
  • клінічну ремісію;
  • клініко-гематологічну ремісію.

Геморагічний криз характеризується вираженим синдромом кровоточивості, значними змінами лабораторних показників.

Під час клінічної ремісії зникає геморагічний синдром, скорочується час кровотечі, зменшуються зміни в системі згортання крові, а тромбоцитопенія зберігається, хоча і менш виражена, чим при геморагічному кризі.

Клініко-гематологічна ремісія означає не тільки відсутність кровоточивості, але і нормалізацію лабораторних показників.

Діагноз і диференціальна діагностика тромбоцитопенічна пурпура

Діагноз ставиться на підставі характерної клінічної картини і лабораторних даних. Хвороба необхідно диференціювати від гострого лейкозу, гіпо- або аплазії кісткового мозку. При гіпо-і апластична станах гемограмма виявляє картину панцитопении. Пунктат кісткового мозку бідний клітинними елементами.

Владна метаплазия в кістковому мозку є основним критерієм для діагнозу гострого лейкозу.

Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура у дітей може бути синдромом колагенових захворювань, найчастіше системного червоного вовчака. В цьому випадку необхідно спиратися на результати імунологічного дослідження. Антинуклеарних фактор у високому титрі, наявність LE-клітин свідчать про системний червоний вовчак.

Захворювання слід диференціювати від інших захворювань групи геморагічних діатезів (тромбастенія Гланцманна, хвороба Віллебранда, гемофілія, хвороба Шенлейна – Геноха).

ВАМ ТАКОЖ МОЖЕ СПОДОБАТИСЯ