Лікування склеродермії у дітей

:

Лікування склеродермії у дітей порушенням проходження харчової грудки Через

Захворювання, при якому є характерні зміни шкіри у вигляді ущільнення та атрофії, а також ураження опорно-рухового апарату і внутрішніх органів з фіброзно-склеротичними процесами в основі – це склеродермія (scleroderma systemic) або прогресуючий системний склероз у дітей. Цей процес часто супроводжується Вазоспастична явищами, типовими для синдрому Рейно.

Причини появи склеродермії

Поширеність захворювання у дорослих становить 2,7 – 12: 1 000 000. У дітей частота ССД невідома. Пік захворюваності припадає на вік 4-7 років, дівчинки хворіють частіше хлопчиків (співвідношення 1: 3 – 4).

Причини виникнення склеродермії

Етіологія і патогенез вивчені недостатньо. Як і при інших дифузних хворобах сполучної тканини, велике значення має генетична схильність, про що свідчать наявність сімейних випадків, значна частота хромосомних аномалій у хворих, асоціація певних Аг і алелей системи гістосумісності з ССД (HLAA9, В8, В35, DR1, DR3, DR5 , DR11, DR52 і С4а). Є непрямі дані про можливу участь вірусів (ретровірусів, герпесвирусов і ін.), Здатних пошкоджувати ендотелій судин, ініціюючи імунні реакції.

Як пускових факторів обговорюють вплив вібрації, переохолодження, травм, стресу, ендокринних порушень, хімічних агентів, деяких лікарських засобів та ін. Патологічний процес, ймовірно, розвивається за участю імунних механізмів, обумовлених порушеннями як гуморального, так і клітинного імунітету. Характерні порушення співвідношення Т і В-лімфоцитів за рахунок зменшення кількості перших, дисбаланс CD4 + і CD8 + Т-лімфоцитів, дефекти антителозависимой цитотоксичности, відповіді лімфоцитів на мітогени і ін. У хворих склеродермією виявляють широкий спектр специфічних антинуклеарних і антінуклеолярних аутоантитіл – антіцентромерних, антітопоізомеразних і РНКАТ, антинейтрофільних , цитоплазматических, антіендотеліальних AT до різних компонентів сполучної тканини і ін.

Особливе значення в патогенезі, що визначає специфіку захворювання, мають процеси посиленого утворення колагену і фіброз. Виявлено стійка гіперактивність фібробластів, структурні і функціональні аномалії клітинних мембран, внаслідок чого фібробласти стають відносно автономними і набувають здатність до надлишкової проліферації і синтезу колагену на тлі відсутності додаткових стимулів, уникаючи гомеостатического контролю.

Істотне ланка патогенезу – порушення мікроциркуляції з проліферацією і деструкцією ендотелію, потовщенням стінки і звуженням просвіту мікросудин, вазоспазмом, агрегацией формених елементів, стазом, деформацією і редукцією капілярної мережі.

Патоморфологія склеродермії

При захворюванні спостерігають атрофію епідермісу з вакуолізацією клітин базального шару і накопиченням меланіну, звуженням сосочкового шару. Поряд з потовщенням дерми виявляють мукоїдне набухання і фібриноїдні зміни, ділянки склерозу і гіалінозу, відзначають кариопикноз і каріорексис. У початковому періоді відзначають продуктивні васкуліти, виявляють огрядні клітини в периваскулярних просторах, спастичний скорочення субепідермальной артеріол, мукоїдне набухання внутрішньої оболонки судин дерми зі звуженням і навіть повної обтурацією просвіту. У пізніх стадіях відзначають редукцію і склероз судинного русла. При ССД виявлено посилення неофібріллогенеза з аномалією колагенових структур.

Симптоми склеродермії у дітей

Клінічна картина відрізняється полісиндромне і поліморфно.

Поразки шкіри – симптом склеродермії

Хвороба відрізняється характерним проявом ураження шкіри, послідовно проходить стадії щільного набряку, індурації (ущільнення) і атрофії. Шкіра на уражених ділянках стає щільною, погано збирається в складку, порушуються її еластичність і пігментація. При розвитку атрофії шкіра стоншується.

Виділяють кілька форм захворювання:

При дифузній формі склеродермії відзначають генералізоване ураження шкіри. При ураженні шкіри грудей і спини у хворого виникає відчуття надягнутого "корсета" або "панцира". При поширеному ураженні шкіри кінцівок з залученням періартикулярних областей значно обмежується обсяг рухів в суглобах.

При проксимальній формі відзначають ураження шкіри тулуба і проксимальних відділів кінцівок вище метакарпальних і метатарзальних суглобів.

Дуже характерний зовнішній вигляд хворого при акросклеротіческом варіанті ССД: обличчя маскообразное, амімічное, вуха, губи і ніс стоншені ("пташиний ніс"), Відкривання рота утруднене і супроводжується формуванням навколо нього зморшок ("кисетний рот"), Порушено змикання століття. Крім того, при акросклеротіческом варіанті уражаються дистальні відділи кінцівок, спочатку кисті рук і стопи, а потім – передпліччя і гомілки. Внаслідок набряку та індурації шкіри пальці важко стиснути в кулак, формуються контрактури, кисті набувають своєрідний вид "пазуристої лапи".

При гемісклеродерміі відзначають ураження шкіри і підлеглих тканин кінцівок та тулуба з односторонньою локалізацією, що нерідко призводить до аномалії розвитку: поступово відбувається зменшення обсягу уражених кінцівок, порушується їх зростання, з’являється виражена асиметрія.

Склеродермия у дітей часто виникає в атипової формі з вогнищевим ураженням шкіри, мізерної вісцеральної патологією та переважанням функціональних порушень.

Практично не розвивається вісцеральний форма з переважанням в клінічній картині уражень внутрішніх органів і судин і мінімальними змінами шкіри.

Результатом дистрофічних змін в тканинах може бути підшкірний кальциноз, що локалізується в місцях підвищеної травматизації (на пальцях, в області ліктьових і колінних суглобів). Підшкірний кальциноз спостерігають при особливій формі ССД – CREST-синдромі, що об’єднує п’ять ознак: "З" – підшкірний кальциноз, "R" – синдром Рейно, "Е" – порушення моторики стравоходу, "S" – склеродактилія, "Т" – телеангіектазії.

Синдром Рейно – симптом склеродермії

Типовий і ранній (нерідко перший) ознака ССД, особливо часто розвивається при дифузійної і акросклеротіческой формах, – синдром Рейно. При його периферичної формі виникає раптове побіління або посиніння кистей, рідше стоп, оніміння мови. Через порушення мікроциркуляції дистальні відділи кінцівок зазвичай холодні на дотик. При наростанні мікроциркуляторних розладів у хворих з’являються поверхневі некрози і виразки, у важких випадках може розвинутися гангрена. Внаслідок трофічних порушень відбувається витончення кінцевих фаланг пальців, розвивається остеоліз кінцевих фаланг. При генералізованих вазоспастических реакціях відзначають підвищення артеріального тиску, кардіалгії, головні болі, порушення зору.

Ураження суглобів і м’язів – симптом склеродермії

При ССД відзначають поліартралгіі, артрити без ерозивних змін суглобового хряща і періартрити з фіброзносклеротіческіх змінами періартикулярних тканин, формуванням контрактур і деформацій. Склеротичні зміни також розвиваються в м’язах. При фіброзуючому міозиті відбувається поступове заміщення м’язових волокон сполучною тканиною, що супроводжується їх атрофією і зниженням м’язової сили.

Поразки внутрішніх органів – симптом склеродермії

У початковий період ССД у дітей виникають набряк, ущільнення і нечіткість структур міокарда, в більш пізні терміни розвивається кардіосклероз, формується мале ригидное серце. Поразка ендокарда у дітей найчастіше поверхневе, в зв’язку з чим пороки формуються відносно рідко. При рентгенологічному дослідженні і УЗД часто виявляють потовщення перикарда і плевроперікардіальние спайки.

У легенях розвивається пневмосклероз, в першу чергу в базальних відділах. При інструментальному дослідженні виявляють потовщення плеври.

Ураження нирок у дітей зазвичай виявляють у пізні терміни. Симптоматика, як правило, убога, у вигляді мінімальної протеїнурії або мінімального сечового синдрому. Іноді відзначають нефрітоподобние прояви, що супроводжуються порушенням функцій нирок і підвищенням артеріального тиску. У дітей рідко розвивається справжня склеродермическая нирка, обумовлена ​​ураженням судин з множинними кортикальними некрозами, клінічно що виявляється швидким наростанням протеїнурії, підвищенням артеріального тиску, азотемією і олігурією.

Поразки шлунково-кишкового тракту – симптом склеродермії

Для неї дуже характерне ураження шлунково-кишкового тракту. Класична ознака – гіпотонія стравоходу з розширенням його у верхніх відділах і звуженням в нижній третині. При ураженні стравоходу порушується ковтання, хворий запиває щодо суху їжу водою, з’являється відрижка. Порушення моторики підтверджує затримка пасажу барієвої суспензії, що виявляється при рентгенологічному дослідженні. В окремих випадках формуються стриктури і вкорочення стравоходу, фіброзірованіе кардіального сфінктера з порушенням проходження харчової грудки Через ураження слизових оболонок порушуються перетравлювання їжі в шлунку і всмоктування її в кишечнику. При ураженні кишечника у хворих склеродермією зазвичай відзначають ослаблення перистальтики, характерні наполегливі запори.

Лікування склеродермії у дітей титрів антинуклеарних

Діагностика системної склеродермії

Лабораторні зміни неспецифічні. У периферичної крові відзначаються нормальна кількість лейкоцитів або помірний лейкоцитоз, нерідко еозинофілія до 8 – 15%, помірна гіпохромна анемія, деяке підвищення ШОЕ (18 – 30 мм / год). Є тенденція до гіперпротеїнемії і гипергаммаглобулинемии з появою гру-бодісперсних білків типу ревматоїдного фактора. На висоті активності процесу у деяких хворих можна відзначити незначне збільшення рівня імуноглобулінів М і G, поява антинуклеарних фактора в низьких титрах і антитіл до ДНК, іноді LE-клітин.

Перебіг характеризується поліморфізмом клінічних проявів і неухильним прогресуванням з розвитком важких поразок опорно-рухового апарату на 1-2-му році хвороби. Найчастіше процес протікає хронічно, але можливо і гострий перебіг. Останнє відрізняється швидкої генералізацією патологічного процесу, збільшенням ШОЕ, імунологічними зрушеннями і можливим летальним результатом в перші 1,5-3 роки від початку хвороби. Характер клінічних проявів склеродермії і вираженість зрушень лабораторних показників визначають ступінь активності хвороби, яка може бути високою (частіше при гострому і підгострому перебігу), помірної або низької. Остання зазвичай відзначається при хронічному перебігу ССД або як результат терапії.

Серед лабораторних показників відзначають збільшення ШОЕ, серомукоида, підвищення концентрації Ig (особливо IgG), титрів антинуклеарних AT і ревматоїдного фактора, рідше – AT до ДНК. Діагностичне значення має виявлення у хворих специфічних аутоантитіл.

  • AT Scl70 (AT до топоізомерази I) виявляють у 2040% хворих на різні форми ССД.
  • AT до центромере виявляють переважно у хворих на ССД з CRESTсіндромом, але ці ж AT можна виявити у хворих з первинним бив парним цирозом, хронічним гепатитом, первинної легеневої гіпертензією.

Як ставиться діагноз склеродермії?

Основні діагностичні критерії включають синдром Рейно, склеродермічне ураження шкіри, остеоліз нігтьових фаланг пальців, остеопороз і кальціоноз (синдром Тібьержа – Вейссенбаха), суглобово-м’язовий синдром з контрактурами, а також базальний пневмосклероз, великовогнищевий кардіосклероз, склеродермічне ураження органів травлення, в першу чергу стравоходу , справжня склеродермічної нирку.

У ряді випадків рекомендується вдаватися до морфологічному дослідженню біоптатів шкіри, м’язів, нирок. Поряд з особливостями течії діагноз повинен відображати стадію розвитку хвороби: початкову (I), найбільш перспективну в плані терапії, розгорнутих проявів (II) і термінальну (III), при якій є далеко зайшли фіброзно-склеротичні зміни в органах і тканинах.

Склеродермію слід диференціювати від склереми Бушко та фенілкетонурії. У першому випадку характерна етапність появи індуративний змін, захоплюючих спочатку обличчя, потім плечовий пояс і тулуб, при цьому кисті і стопи залишаються недоторканими (на противагу ССД), відсутні фіброз і атрофія м’яких тканин, трофічні розлади і порушення пигментообразующих функцій шкіри, суглобові і вазоспастические явища.

Ураження вісцеральних органів протікає сприятливо і в міру зменшення шкірної индурации зникає. Для фенілкетонурії, що супроводжується ущільненням шкіри і м’язів, характерне відставання хворих у психічному та фізичному розвитку, а також підвищення вмісту фенілаланіл в крові і виявлення його в сечі.

Дуже важлива для терапії і прогнозу диференціальна діагностика між осередкової (обмеженою тільки змінами шкіри) і системної формами склеродермії. В даний час показана їх патогенетична близькість з можливою однотипністю імунологічних зрушень.

Ретельний пошук ранніх проявів генералізації процесу повинен проводитися з використанням лабораторно-інструментальних радіоізотопних, рентгенологічних, ехографічних та інших методів дослідження у кожного хворого з осередковою формою захворювання.

Ддіфференціальная діагностика склеродермії

Для встановлення діагнозу ССД застосовують такі критерії (табл.).

Таблиця. Діагностичні критерії склеродермії

ВАМ ТАКОЖ МОЖЕ СПОДОБАТИСЯ